Гострий лімфобластний лейкоз

Кістковий мозок нашого організму складається із стовбурових клітин, з яких розвиваються повноцінні, тобто зрілі, клітини крові. Коли кровотворна стовбурова клітина повністю розвивається в одну з клітин крові – еритроцит, лейкоцит чи тромбоцит – вона вивільняється у кровотік організму. Якщо з певних причин стовбуровий мозок переповнюється незрілими клітинами лімфоцитами (їх ще називають лімфобластами або бластами), вони витісняють здорові стовбурові клітини і порушують кровотворення. Вироблення кістковим мозком занадто великої кількості лімфобластів і є гострим лімфобластичним лейкозом.

Діагностика гострого лімфобластного лейкозу

На розвиток лейкозу вказують характерні зміни показників в загальному аналізі крові:

• наявність лімфобластів у периферійній крові
• зниження загального рівня гемоглобіну та рівня насиченості еритроцитів гемоглобіном
• зниження кількості тромбоцитів
• високий або занижений рівень лейкоцитів
• присутність в крові зрілих клітин крові, при високій кількості незрілих (бластів) та відсутності перехідних лейкоцитів, таких як промієлоцити, мієлоцити, метамієлоцити.

Діагноз гострого лімфобластного лейкозу ставлять лише після проведення аспірації кісткового мозку та/або трепанбіопсії кісткового мозку (стернальна пункція). Обидві процедури проводять, щоб взяти зразок рідкої речовини або кісткової тканини для подальшого лабораторного обстеження та вивчення типу, розміру, форми та зрілості окремих клітин крові. На тих же зразках проводять імунофенотипування, цитогенетичні та молекулярні тести, без яких неможливо призначити відповідне протипухлинне лікування.

При 25% або більше лімфобластів у результатах аналізів ставиться діагноз ГЛЛ. Однак, якщо лімфобласти виявлені у периферійній крові або лімфатичних вузлах, чи у внутрішніх органах, то гострий лімфобластичний лейкоз ставиться і при менших показниках бластів в аспіраті.

Аспірат кісткового мозку та стернальна пункція – окремі методи, кожен з яких має свої показання, і виконує своє клінічне завдання. Однак обидва вони можуть бути призначені пацієнтові в окремих випадках захворювання.

Симптоми гострого лімфобластного лейкозу

На початку захворювання з’являються неспецифічні симптоми: значна пітливість вночі, сильна втома, пурпурова висипка на шкірі.

• Специфічні симптоми пов’язані з порушення кровотворення, проявляються анемією: слабкістю, загальною втомлюваністю, серцебиттям, задишкою при мінімальному навантаженні, блідістю шкіри та слизових, або незвичними кровотечами. 
• З прогресуванням лейкозу, відбувається інфільтрація бластів у лімфатичні вузли, органи та кістки. У пацієнта збільшуються та ущільнюються лімфовузли, УЗД покаже збільшену селезінку, печінку, часто пацієнти можуть відчувати здуття та переповнення живота навіть при незначних прийомах їжі. З’являється біль у кістках та суглобах. 
• Гострий лімфобластний лейкоз може уражати центральну нервову систему. Це проявляється неврологічними порушеннями, як головний біль, блювання або нудота, порушення зору.

Обстеження для призначення лікування гострого лімфобластного лейкозу

Для лікування ГЛЛ необхідне точна діагностика захворювання:

• визначення типу клітин, в яких розвинувся рак. Проводиться лабораторне вивчення зразків аспірата чи біопсії.
• виявлення та визначення хромосомних змін у ракових клітинах, якщо рак спричинений ними. Так само передбачає спеціалізоване лабораторне дослідження отриманих зразків кісткового мозку.
• виявлення інфільтрації лейкозних клітин в органи. Проводяться візуальні обстеження, як МРТ, КТ, ПЕТ КТ.
• обстеження спинномозкової та мозкової речовини для виявлення ураження ЦНС. Для дослідження буде проведена люмбальна пункція.

Крім того, необхідні будуть обстеження печінки, серця, аналізи на перенесені чи присутні інфекції.

Лікування ГЛЛ потребує тривалих і часто інтенсивних доз хімієтерапії, а саме захворювання знижує імунні ресурси організму та вражає кістки та внутрішні органи. Оцінка загального стану пацієнта, оцінка ризиків розвитку ускладнень від хімієтерапії чи прогресування хвороби, проводиться до початку та під час курсу лікування.

Лікування гострого лімфобластного лейкозу

Основним видом лікування ГЛЛ є тривала системна хімієтерапія. Це означає, що препарати, які будуть вводитися в організм впливатимуть на всі клітини тіла.

Якщо цитогенетичні та молекулярні дослідження виявлять певну генну мутацію клітин або хромосомні зміни, крім системної хімієтерапії, будуть показані препарати таргетної терапії або імунотерапії, дія яких направлена на виявлений тип мутації.

Вибір варіантів хімієтерапії при гострому лімфобластному лейкозі залежать від кількох чинників:

• тип лейкозу: В-клітинний чи Т-клітинна ГЛЛ;
• рівень ризику рецидиву (стандартний чи високий);
• наявні хромосомні зміни чи генні мутації (як, наприклад, філадельфійська хромосома (Ph+ ГЛЛ);
• вік, загальний стан здоров'я;
• можливість трансплантації стовбурових клітин.

Фази хімієтерапії при гострому лімфобластному лейкозі

Лікування ГЛЛ етапне. Типовий план лікування, зазвичай, поділяється на 3 фази: 

1. Індукція ремісії. Мета цього етапу – досягти ремісії захворювання, це означає: 

• в результатах контрольної біопсії клітини лейкозу більше не виявляються у зразках кісткового мозку. 
• в результатах обстеження появляються нормальні клітини кісткового мозку. 
• показники крові повертаються до нормального рівня.

Фаза індукції коротка – зазвичай триває до 1 місяця, та інтенсивна – вимагає частих візитів в клініку, можливо, стаціонарне перебування. Це пов’язано з тим, протягом цього курсу зростає ризик інфекцій або інші ускладнення, які необхідно контролювати та лікувати. Досягнення ремісії на цьому етапі не є одужанням. Клітини раку можуть все ще «ховатися» десь в організмі. 

Профілактика або лікування ураження ЦНС:

ГЛЛ часто уражає спинний або головний мозок. Якщо за результатами люмбальної пункції виявлено інфільтрацію бластами мозкової речовини, пацієнту призначають лікування ЦНС на фазі індукції, яке продовжується протягом наступних фаз. Якщо ураження не виявлено, пацієнт отримає профілактичне лікування, щоб запобігти ураженню мозку.

Лікування ураження ЦНС може включати:

• Інтратекальну хімієтерапію, коли препарати вводяться безпосередньо в спинномозкову рідину;
• Високодозовану внутрішньовенну хімієтерапію окремими препаратами;
• Променеву терапію осередків уражень головного та спинного мозку.

2. Інтенсифікація (чи консолідація). Мета фази консолідації – вплинути на приховані ракові клітини. Це все ще досить інтенсивний курс – препарати призначаються у високих дозах, який триває кілька місяців. Як і на попередньому етапі, пацієнту можливо буде необхідна госпіталізація, через виникнення складних побічних ефектів від хімієтерапії.

3. Підтримувальна фаза (постконсолідація). Це менш інтенсивний, але тривалий етап лікування, він триває до 2-х років. На цьому етапі також продовжуються курси лікування або профілактики ураження ЦНС.

Супровідна або паліативна допомога при гострому лімфобластному лейкозі

Іноді ускладнення хімієтерапевтичного лікування можуть становити загрозу життю пацієнта. В «Клініці Мануфактура» проводиться обов’язковий комплексний контрольних показників крові, стану серця, печінки та інших внутрішніх органів пацієнтів, хворих на рак.

Сучасні протоколи паліативної та супровідної терапії дозволяють уникати важких, загрозливих станів, якщо кваліфіковано та виважено обрано варіанти та дози препаратів основного лікування гострого лімфобластного лейкозу. Ми ретельно продумуємо план лікування онкологічного пацієнта, зважуємо всі можливі ризики та підбираємо відповідну індивідуальну супровідну терапію, якщо тривалість та інтенсивність хімієтерапії для пацієнта вимагає особливого підходу.